本人因受____________胁迫，于______年__月__日在____________登记结婚，

该结婚违背本人意愿，现申请撤销婚姻。本人与_____________情况如下：

姓名

性别

男

女

出生日期

常住户口所在地

民族

国籍

文化程度

职业

现住址

身份证件号

结婚证字号

联系方式：

               　　申请人：________________      ______年___月___日 　

　　撤销本人的婚姻，不涉及子女抚养、财产及债务问题。特此声明。

     声明人: _________________     ______年___月___日

　　　　_________________     ______年___月___日

      监誓人：_________________     ______年___月___日

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